Demande de devis - Assurance Complémentaire SUPERSUB CARTE
 

 

Assurance Individuelle SUPERSUB CARTE

Vous jugez que les contrats d'assurance individuelle complémentaire proposés avec la licence, dans le cadre du contrat fédéral, sont insuffisants, vous voulez protéger vos proches encore mieux :

Le Lafont Assurances prendra en compte votre demande dans les meilleurs délais et vous répondra par la méthode de votre choix.

Vous souhaitez être contacté par :

Par téléphone Par courrier Par messagerie électronique
Si par téléphone    
Le matin L'après midi Le soir après 17 h.

Vos coordonnées

 

Qualité

Mr Mme Mlle

Nom*

Prénom*

Adresse*

Code postal*

Ville*

Téléphone

Portable

Email

Né(e) le

/ /

Informations nécéssaires

 
Votre numéro de licence

Autres sports pratiqués

Bénéficiaire en cas de décès (nom, prenom et date de naissance)

 

Vos besoins de garanties

 
 
GARANTIES SOUHAITEES
CAPITAUX
 
Invalidité Permanente et Totale
Invalidité Permanente et Partielle Accident Vie Privée
Indemnité Journalière Accident Vie Privée
 

Vos questions et/ou suggestions

 
Les informations recueillies dans ce questionnaire sont nécessaires au traitement de votre demande.
Vous disposez, en outre, d'un droit d'accès et de rectification sur les informations nominatives vous concernant que vous pouvez exercer auprès de Lafont Assurances AXA - 2, rue du Moulinas - 66330 CABESTANY.

RETOUR

 
Lafont Assurances
2, rue du Moulinas
66330 CABESTANY
  Tél. : 04 68 35 22 26
Fax : 04 68 35 11 05
contact@lafont-assurances.com